■ 소득세법 시행규칙 [별지 제82호의3서식] <개정 2016.3.16.>
조정반							[✓]지 정 [ ]변경지정						신청서
(앞쪽)
접수번호						접수일자						처리기간		12월31일(다만 12월1일 이후 개업 등을 한 경우 신청일이 속하는 달의 다음달 말일)
대표자 및 구 성 원	성 명		날 인 (서명불가)		등록번호					사업자등록번호			사업장소재지
					관리번호					생년월일
대 표 자
구 성 원
구 성 원
구 성 원
구 성 원
구 성 원
「소득세법 시행규칙」 제65조의3 [☑제1항, □제5항 ]에 따라 조정반 [☑지정, □변경지정]을 신청하니 지정하여 주시기 바랍니다.
2025 년 월 일
신청인 대표자									(서명 또는 인)
인 천 지 방 국 세 청 장				귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡(재활용품))

			(뒤쪽)
조정반지정변경내용 및 사유
내용	변경전
	변경후
사 유
㈜ 1. 조정반변경신청시에는 당초 지정서를 첨부 2. 변경 후 내용을 앞면에 기재 3. 조정반지정신청시에는 뒷면 기재 생략